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中区直驻邕单位职工基本医疗保险宣传资料

日期:2014-04-21 10:03  来源:南宁协和医院  责任编辑:bj01

核心提示:中区直驻邕单位职工基本医疗保险宣传资料

中区直驻邕单位职工基本医疗保险宣传资料

参保人员门诊就医程序

(一)参保人员持医疗保险证和IC卡到任何一所定点医疗机构挂号处挂号;

(二)到相关科室就诊;

(三)持处方或检查单到门诊收费处划价。因病情需要,使用单价在200元以上(含200元)、800元以下的乙、丙类诊疗项目及医用材料,需经医院医保科审批,使用单价在200元以上(含200元)乙、丙类诊疗项目及医用材料,需持由医生开具、医院医保科盖章的审批表到自治区社会保险事业局医疗保险部进行审批。

(四)划价、审批后,属自费药品或项目的,由个人现金支付,符合基本医疗保险支付范围的从个人帐户中扣除,不足部分由个人现金支付。

(五)门诊处方管理:门诊处方药量一般病控制在3-5天内,慢性病一般不超过7天量;特殊慢性病比较长不超过14天量。

 

参保人员如何进行门诊费用结算?

(一)甲乙类药品、甲类诊疗项目及医用材料,单价200元以下的乙丙类诊疗项目及医用材料由个人帐户支付,个人帐户不足时用现金支付(以下同);

(二)因病情需要,经批准在门诊使用单价200元(含200元)以上的乙类、丙类诊疗项目、医用材料(进口材料除外),时,先由个人自付15%(乙类项目)或20%(丙类项目),其余部分按住院费用结算办法由个人与统筹基金按规定的比例共同分担。

(三)因病情需要,经批准在门诊使用单价200元以上(含200元)的进口、中外合资医用材料, 先由个人自费30%,其余部分按住院费用结算办法由个人与统筹基金按规定的比例共同分担。

参保人员如何进行住院医疗费用结算?

(一)现金支付自费药品、诊疗项目、医用材料等费用;

(二)个人帐户或现金支付住院起付标准以下的符合基本医疗保险支付范围的费用;

(三)住院起付标准规定:

医院级别

年内次住院

年内第二次及多次住院

三级

700

400

二级

600

200

一级

300

100

 

(四)     使用乙类药品,乙类和丙类诊疗项目及医用材料,床位费超出规定以上部分,先由个人按规定的比例由个人帐户或现金支付;

(五)     乙、丙类药品、诊疗项目、医用材料、床位费用个人支付比例:

医保类别

乙类药品

乙类诊疗

项目

乙类增大自付比例药品、丙类诊疗项目、单价500元以上的丙类医用材料

单价100元以上、

500元以下(含500元)

的乙类医用材料

单价200元以上(含200元)的进口、中外合资医用材料

床位费

个人自付比例

15%

20%

15%

个人现金自费支付30%

25//

 

(六)     扣除个人自费、自付费用、住院起付标准后的医疗费用,在年度内统筹基金比较高支付限额以下医疗费用按规定比例由统筹基金与个人共同分担;

个人与统筹基金支付比例:

人员类别

在职

69周岁及以下退休人员

70周岁及以上退休人员

个人支付比例

15%

10%

5%

统筹基金支付比例

85%

90%

95%

 

(七)统筹基金支付比较高限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右,2010年统筹基金比较高支付限额为25660×4102640(元)。年度内超过统筹基金比较高支付限额的医疗费用由个人支付或通过参加大额医疗保险解决。

住院费用结算举例:

例:某退休参保人员(65周岁)年内在三级定点医疗机构次住院30天,住院总费用为10000元,其中自费药品和项目1000元,甲类药品和项目4800元,使用乙类药品和项目2000元,丙类项目1000元,床位费40/日×30天=1200元。该参保人员住院费用结算如下:

住院费用结算举例

                                                                         结算表2

项目

金额(元)

基本医疗保险结算办法

支付方式(元)

起付标准

700

全部个人帐户支付

个人帐户支付700

自费药品和项目

1000

全部现金支付

现金支付1000

乙类药品和项目

2000

个人先自付15%2000×15%300(元),余85%进入统筹共付段。

个人帐户支付300元(帐户不足现金垫付)

丙类项目

1000

个人先自付20%2000×20%400(元),余80%进入统筹共付段。

个人帐户支付400元(帐户不足现金垫付)

床位费

1200

超标费用:(4025)×30天=450(元)

个人帐户支付450元(帐户不足现金垫付)

进入统筹共付段费用

1000070010003004004507150

个人自付:7150×10%715(元)

统筹基金支付:7150×90%6435(元)

个人帐户支付715元(帐户不足现金垫付),统筹基金支付6435元。

合计

10000

个人现金自费支付1000元(自费项目),个人帐户支付700元(起付标准)+300元(乙类自付)+400元(丙类自付)+450元(床位超标)+715元(统筹共付段自付)=2565元,统筹基金支付6435元。

 

备注:享受国家公务员待遇的参保人员个人自付费用享受公务员医疗补助,在职人员补助85%,退休人员补助90%,医疗照顾人员补助95%。住院床位费补助:对超出基本医疗保险床位费25元以上部分,在职人员、退休人员、医疗照顾人员每天每床补助分别暂定为不超过10元、15元、25元。

基本医疗保险支付范围

(一)符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》范围内的药品及诊疗项目费用;

(二)床位费。比较高支付标准为每日每床25元,超出标准以上费用由参保人员个人支付;

(三)参保人员因病安装心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料以及中外合资医用产品及材料等;

(四)急危重症在非定点医疗机构进行紧急抢救时所发生的医疗费用;

(五)经自治区社会保险事业局批准转到外地定点医疗机构诊治所发生的上述医疗费用;

(六)参保人员外出学习、定居、驻外工作、探亲、出差期间患病发生的医疗费用,并且已在自治区社会保险事业局医疗保险部办理了异地就诊备案手续。

 

大额医疗费用统筹办法:

(一)费用范围:大额医疗费用是指一个年度内基本医疗保险统筹基金比较高支付限额以上的医疗费用(包括门诊特殊检查、治疗、规定的部分门诊慢性病和住院医疗费,基本医疗保险用药目录不分甲、乙类,基本医疗保险医疗服务项目不分甲、乙、丙类的医疗费,不含自费药品和自费项目),2010年基本医疗保险统筹基金比较高支付限额为102640元。

(二)大额医疗费用统筹费用筹集标准:120//年。

(三)大额医疗费用统筹费用筹集办法:由用人单位或参保个人在每年的季度一次性按以下办法足额向自治区社会保险事业局缴纳,逾期不予办理。

1、属于国家公务员员医疗补助对象的参保人员,大额医疗费用统筹费从国家公务员医疗费用补助中列支;

2、属于非公务员医疗补助的事业单位及各类企业等参保人员,大额医疗费用统筹费用由用人单位或参保个人缴纳,也可由用人单位和参保个人共同分担缴纳;

3、以个人身份参加基本医疗保险的人员,大额医疗费用统筹费由个人缴纳。

(四)大额医疗费用统筹费报销对象:

1、属于国家公务员医疗补助对象的参保人员;

2、按时足额缴纳大额医疗费用统筹费用的非公务员医疗补助的事业单位及各类企业等参保人员及以个人身份参加基本医疗保险的人员。

(五)大额医疗费用统筹资金的支付比例:

1、大额医疗费用统筹资金当年总额与大额医疗费用当年发生总额之比。当比例大于或等于80%时,大额医疗费用统筹资金比较高支付比例为80%,当比例小于80%,大额医疗费用统筹资金按实际比例支付。大额医疗费用统筹资金支付个人大额医疗费用数额为支付比例与个人发生的大额医疗费用之积。本档年度累计比较高支付限额为16万元。

2、按第1项支付大额医疗费用后,对当年发生大额医疗费用超过16万元以上的参保人员进行再支付。再支付比例为,大额医疗费用统筹资金结余总额与参保人员发生大额医疗费用超过16万元以上当年余额的总额之比。当比例大于或等于70%时,再支付比例为70%;当比例小于70%时,再支付按实际比例支付。大额医疗费用统筹资金再支付个人大额医疗费用数额为再支付比例与个人超过16万以上余额之积。本档年度支付数额不封顶。

(六)大额医疗费用统筹资金报销办法:当年度进入大额的医疗费用先由个人或单位、医疗机构垫付,次年持当年发生的医疗费用发票(包括住院及门诊慢性病发票)、费用汇总清单、医保卡、身份证、单位开具的帐户证明到自治区社会保险事业局办理大额医疗费用审核备案手续。(具体报销时间及报销所需材料以次年通知为准)。

 

中区直驻邕机关事业单位女职工生育待遇:

()适用对象: 中区直驻邕机关事业单位享受国家公务员医疗补助的女职工。

()报销范围:在定点医疗机构产生的生育及计划生育医疗费用参照基本医疗保险规定,范围内的项目由国家公务员补助全额支付,超标床位费、保健性治疗及用品费、生活用品、滋补和免疫保健药品费、婴儿医疗费等不列入支付范围,其中住院无起付标准和比较高支付限额,属于生育及计划生育手术并发症或妊娠病理现象的执行基本医疗保险,费用按医保相关政策由个人账户及基本医疗保险统筹基金共同负担。

()报销方式:先由个人现金支付,六个月内(住院者从办理出院之日算起)由用人单位或个人到区社保局医疗保险部办理审核报销手续。

 

温馨提示:应国家卫生部《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》要求,同时也为提升本院服务水平、缓解看 病难的现状,做为南宁市医保定点医院的南宁协和医院响应号召,于去年开展网上在线咨询的服务,您可以通过在线咨询或咨询或热线电话(0771-2220333)与医生直接沟通,以获得有效帮助!    

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