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广西新型农村合作医疗基金补偿方式

日期:2015-06-04 16:34  来源:南宁协和医院  责任编辑:bj04

核心提示:参合农村居民应到新农合定点医疗机构就诊,并提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件、合作医疗证(卡)、户口本、身份证明等材料办理报销手续

   广西新型农村合作医疗基金补偿方式

  一、参合对象及待遇

  (一)参合对象。自治区辖区内居住在农村的农村居民,以户为单位自愿参加新农合。因外出打工等原因已参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的人员,不能重复参合和重复享受待遇。各地应探索建立农村外出务工人员、婚嫁人员参加常住地新农合的参合机制,方便农村居民就近参合。

  (二)参合时间。原则上,个人缴费参合应在当年2月底前完成。各地要探索建立健全以政府为主导的筹资机制,加大个人缴费的征缴力度,确保个人缴费及时足额到位。同时,逐步推行当年12月份前完成次年的缴费,并做好信息录入核查工作,以便参合人员及时开展就诊报销工作。

  (三)参合待遇。参合人员保障期限按年度受益,当年参合,当年受益。当年出生超过缴费期的新生儿(婴儿)随母亲纳入新农合保障范围,实行“母婴捆绑”政策(封顶线按一个人标准进行补偿)。同时,参合人员享受参合待遇应履行遵守合作医疗有关规定;服从新农合管理,按有关规章制度就诊等义务。

  二、基金筹集

  (一)新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。2015年新农合人均筹资标准不低于470元/人·年。其中,各级财政补助标准不低于380元人·年,农村居民个人缴费标准不低于90元/人·年。新农合财政补助资金实行分级负担。对市所属城区财政补助按以下标准分担:中央补助年人均268元,自治区补助年人均74.6元,市及城区负担年人均37.4元;对县(市)财政补助按以下标准分担:中央补助年人均268元,自治区补助年人均88.6元,市及县(市)年人均负担23.4元。

  今后,根据中央财政补助政策或自治区财力情况,以及社会经济发展水平,适当调整财政补助标准和提高个人缴费标准,建立与经济发展水平和农村居民收入状况相适应的筹资机制。

  (二)鼓励社会团体、慈善机构、企业、村集体和个人资助新农合基金。

  三、补偿范围

  (一)参合农村居民因病住院或门诊就医、住院分娩的医药费用符合报销范围规定的,纳入新农合补偿范围。

  (二)我区新农合报销药物目录(含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录,下同)内的药品纳入新农合补偿范围,目录外的药品不予补偿(实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外)。

  乡镇卫生院、村卫生室和政府、公立医院举办城市社区卫生服务机构(以下简称社区卫生服务机构)的报销药物目录,按《 广西壮族自治区卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》(桂卫药政发〔2014〕5号)要求执行。

  (三)诊疗项目和医用材料的补偿范围由统筹地区卫生计生行政部门根据具体情况制定。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予补偿(实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外)

  (四)凡属下列情形之一的,不予补偿:

  1.报销手续不全或不符合财务制度规定的,无有效医疗费用发票报销联原件的;

  2.酗酒、打架(含夫妻打架)、斗殴、吸毒、服毒、自残、自杀等导致的医疗费用;

  3.近(弱)视矫正术、保健疗法、营养疗法、气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用(重性精神病患者因病情需要使用气功疗法、音乐疗法、磁疗等费用除外);

  4.各种美容、健美、减肥、增胖、增效项目及非功能性整容、矫形手术包括眼睑下垂(13岁以下儿童除外)、多指(趾)等矫正等费用;

  5.义齿、眼镜、助听器(顺风耳项目儿童除外)和各种自用的保健、按摩、推拿治疗等器械费用;

  6.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用;

  7.各类器官、组织移植的器官源和组织源,以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用;

  8.擅自到非新农合定点医疗机构就医的;

  9.有工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;

  10.预防接种疫苗费(狂犬病疫苗除外)、婚检等属公共卫生和保健项目的费用;

  11.未经卫生计生行政部门批准或备案,或者未经物价部门核准收费价格,擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用;

  12. 涉及违法犯罪行为所产生的医疗费用;人流和引产(有医学需要的除外),以及因交通事故、医疗事故等应由第三人负担的医疗费用;

  13. 各统筹地区规定不予补偿的费用。

  四、补偿标准

  (一)住院补偿

  1.住院补偿按以下公式计算:住院补偿费用=(住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线)×补偿比例。

  2.住院补偿设置起付线。起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的比较低起点。起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线按以下规定:乡镇卫生院100-300元,定点县级和市二级医疗机构400-500元,定点市三级医疗机构600-800元,定点自治区级医疗机构800-1000元。同一地级市的同一级次医疗机构比较高报销起付线与比较低起付线差距要控制在50元以内。对于没有确定级别的定点医疗机构起付线,由各统筹地区自行制定。

  (二)普通门诊补偿

  1.每人每年门诊统筹费用补偿封顶线为100-150元,可以参合户为单位家庭共享。

  2.门诊统筹补偿不设起付线, 补偿达到封顶线限额后,费用自付。

  3.鼓励各统筹地区创新门诊统筹基金使用办法,做好门诊统筹与门诊统筹实施前家庭账户的衔接,避免年底出现参合农村居民突击取药现象。

  4.各统筹地区应合理选择门诊补偿模式,确保政策范围内门诊费用报销比例达50%以上,可结合实际选择不同的补偿模式。

  五、补偿要求

  (一)参合农村居民应到新农合定点医疗机构就诊,并提供疾病证明、转诊证明、发票、费用清单、病历复印件、合作医疗证(卡)、户口本、身份证明等材料办理报销手续。实行网络直报的地区,参合农村居民以合作医疗证(卡)、户口本、身份证明等材料在直报窗口办理报销手续。

温馨提示:应国家卫生部《关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见》要求,同时也为提升本院服务水平、缓解看 病难的现状,做为南宁市医保定点医院的南宁协和医院响应号召,于去年开展网上在线咨询的服务,您可以通过在线咨询或咨询或热线电话(0771-2220333)与医生直接沟通,以获得有效帮助!    

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